Revisão de literatura. Por: Dra. Inês Martins – Mestre em Medicina Dentária e Especializanda em Ortodontia.

A palavra apneia deriva da língua grega e, significa “sem respirar”. A apneia obstrutiva do sono (OSA) é um distúrbio do sono relativamente comum, causado principalmente, pela morfologia da via aérea superior, resultando na diminuição (hipopneia) ou cessação (apneia) do fluxo de ar devido ao colapso total ou parcial repetitivo da orofaringe durante pelo menos 10 segundos, com esforço respiratório persistente. (1)

A OSA é diagnosticada quando existem relatos de sintomas clínicos durante o sono na presença de pelo menos 5 eventos de obstrução respiratória durante uma hora de sono. Alternativamente, em pacientes que não têm sintomas clínicos, a OSA é diagnosticada quando existem 15 ou mais eventos de obstrução respiratória. Os eventos de obstrução respiratória por hora de sono são classificados de acordo com índice de apneia-hipopneia (AHI) ou com o índice de distúrbio respiratório (RDI). OSA leve é definida como 5≥RDI<15, a moderada como 15≥RDI>30 e a severa como RDI≥30.(2, 3)

Young et al. em 1993 estimaram que 2% – 4% da população adulta de meia idade na América do Norte sofre de OSA e que esta prevalência aumenta drasticamente com a idade. Também concluíram que pelo menos 75% dos casos de OSA continuam não diagnosticados. (4, 5) Por este motivo, é provável que um paciente com OSA não-diagnosticada possa entrar no consultório para uma consulta de rotina.

Infelizmente, OSA é associada com morbidades múltiplas como hipertensão, obesidade, refluxo gastroesofágico, impotência, depressão, e maiores probabilidades de morbilidade e mortalidade cardiovascular e cerebrovascular.(6, 7) Indivíduos com apneia severa não tratados têm 4 vezes mais probabilidade de morrer do que os sem o distúrbio. Por isso mesmo, é importante diagnosticar o distúrbio o mais rápido possível para obter melhores resultados e se possível reduzir a morbilidade.(8)

A apneia do sono é mais prevalente nos homens, obesos e indivíduos mais velhos. Existem outros fatores de risco como hipertrofia adenotonsilar (principalmente em crianças e jovens adultos) e anomalias esqueléticas craniofaciais. Em 1995, Schwab et al. concluíram que o fator anatômico predominante que causava o estreitamento da via aérea em pacientes com OSA era o estreitamento do músculo da parede lateral da faringe, e não o aumento de tamanho das almofadas de gordura parafaringeas.(9) Mais tarde, em 1998, revisou toda a literatura cefalométrica e observou que as anomalias esqueléticas craniofaciais mais comuns foram: deficiência mandibular e maxilar; dimensão reduzida da via aérea posterior (medida na base da língua); macroglossia; palato mole aumentado; e osso hióide deslocado caudalmente.(10) No mesmo ano, Trudo et al. observaram que o estreitamento da via aérea na região retropalatal (RP) era devido ao movimento posterior do palato mole, estreitamento das paredes laterais da faringe e a um aumento da distância oblíqua da língua.(11)

Em 2002, Chen et al. observaram que o diâmetro anteroposterior e lateral da região RP, assim como a menor área dessa região, são significativamente menores em sujeitos com OSA.(12) Mais tarde em 2007, Ogawa et al. observaram que 70% dos casos com OSA tinham uma menor dimensão anteroposterior da área mais constrita da via aérea e que esta região se posiciona normalmente abaixo do plano oclusal, e sempre retropalatal.(13)

Sabe-se que a resistência da passagem de ar é inversamente proporcional ao raio da via aérea elevado a quatro, segundo a equação de Poiseuille (Fig.1), por isso, se aumentarmos o raio diminuímos a resistência à entrada de ar. Outro componente frequentemente esquecido da equação de resistência da via aérea é o comprimento da mesma (medida vertical no plano sagital), que está diretamente relacionada com a resistência da via aérea. Outros elementos verticais da via aérea como a distância perpendicular entre o osso hióide e o plano mandibular (Go-Gn) foram avaliados. No entanto, esta medida está associada de forma variável à gravidade da OSA.(14)

Fig.1 Lei de Poiseuille

Em 2008, Segal e Malhotra mostraram que o comprimento da via aérea superior (CVAS), medido em tomografia computadorizada de feixe cónico (TCFC) como a distância vertical entre a parte póstero-superior do osso hióide e a parte póstero-inferior do palato duro, paralela ao longo eixo da via aérea, foi associada à presença e severidade da OSA.(15) Previamente, em 2002, Malhotra et al. mostraram que o CVAS era maior em homens com ou sem OSA relativamente a mulheres com ou sem OSA, o que pode ser uma explicação para a maior incidência de OSA em homens. Através de analises de elementos finitos, o grupo mostrou que a via aérea dos homens tem uma probabilidade de colapsar comparada à via aérea das mulheres, somente com base em diferenças anatómicas, como o comprimento da mesma.(16)

Em 2010, Zacharby et al. compararam o CVAS de pacientes OSA com pacientes sem OSA e concluíram que a distância entre o palato posterior e o ponto mais superior do osso hioide numa linha paralela ao longo eixo da via aérea é predicativo da presença de OSA tanto para homens como para mulheres. Podemos afirmar que homens com um CVAS de > 72mm e mulheres com > 62mm têm apneia. Os mesmo autores também concluíram que o CVAS está fortemente correlacionado à severidade da doença. (17)

Em 2016, Buchanan et al. observaram que indivíduos com OSA têm uma via aérea superior menor do que os do grupo controlo, com excepção do comprimento da mesma.(18) No mesmo ano, Momany utilizou o TCFC para explorar os fatores de risco da via aérea superior em pacientes com OSA. A importância do comprimento e da área mais constrita da via aérea foram bastante notáveis no presente estudo. Quando a distancia da espinha nasal posterior ao ponto mais antero-inferior da C2 é maior que 50.1 mm e a área mais constrita menor que 37,4 mm2 , existe uma predisposição do sujeito ter OSA.(19) (Figura 2 e 3)

Concluindo, a tomografia computorizada é uma ferramenta de diagnóstico válida para avaliação das vias aéreas e características craniofaciais em indivíduos com OSA. Tornando o cirurgião dentista apto a diagnosticar o distúrbio como rotina de consultório e a encaminhar o indivíduo para um especialista do sono se necessário.(19)


Fontes Bibliográficas:
  1. Iber C A-IS, Chesson A, et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events Rules, Terminology and Technical Specifications.: American Academy of Sleep Medicine; 2007.
  2. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, Jr., Friedman N, Malhotra A, Patil SP, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009;5(3):263-76.
  3. Park JG, Ramar K, Olson EJ. Updates on definition, consequences, and management of obstructive sleep apnea. Mayo Clinic proceedings. 2011;86(6):549-54; quiz 54-5.
  4. Young T. Analytic epidemiology studies of sleep disordered breathing–what explains the gender difference in sleep disordered breathing? Sleep. 1993;16(8 Suppl):S1-2.
  5. Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D, Nieto FJ, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep. 2008;31(8):1071-8.
  6. Holty JE, Guilleminault C. Maxillomandibular advancement for the treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep medicine reviews. 2010;14(5):287-97.
  7. Susarla SM, Thomas RJ, Abramson ZR, Kaban LB. Biomechanics of the upper airway: Changing concepts in the pathogenesis of obstructive sleep apnea. International journal of oral and maxillofacial surgery. 2010;39(12):1149-59.
  8. Enciso R, Nguyen M, Shigeta Y, Ogawa T, Clark GT. Comparison of cone-beam CT parameters and sleep questionnaires in sleep apnea patients and control subjects. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. 2010;109(2):285-93.
  9. Schwab RJ, Gupta KB, Gefter WB, Metzger LJ, Hoffman EA, Pack AI. Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls. American journal of respiratory and critical care medicine. 1995;152(5 Pt 1):1673-89.
  10. Schwab RJ. Upper Airway Imaging: Elsevier; 1998.
  11. Trudo FJ, Gefter WB, Welch KC, Gupta KB, Maislin G, Schwab RJ. State-related changes in upper airway caliber and surrounding soft-tissue structures in normal subjects. American journal of respiratory and critical care medicine. 1998;158(4):1259-70.
  12. Chen NH, Li KK, Li SY, Wong CR, Chuang ML, Hwang CC, et al. Airway assessment by volumetric computed tomography in snorers and subjects with obstructive sleep apnea in a Far-East Asian population (Chinese). The Laryngoscope. 2002;112(4):721-6.
  13. Ogawa T, Enciso R, Shintaku WH, Clark GT. Evaluation of cross-section airway configuration of obstructive sleep apnea. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. 2007;103(1):102-8.
  14. Zucconi M, Ferini-Strambi L, Palazzi S, Orena C, Zonta S, Smirne S. Habitual snoring with and without obstructive sleep apnoea: the importance of cephalometric variables. Thorax. 1992;47(3):157-61.
  15. Segal Y, Malhotra A, Pillar G. Upper airway length may be associated with the severity of obstructive sleep apnea syndrome. Sleep & breathing = Schlaf & Atmung. 2008;12(4):311-6.
  16. Malhotra A, Huang Y, Fogel RB, Pillar G, Edwards JK, Kikinis R, et al. The male predisposition to pharyngeal collapse: importance of airway length. American journal of respiratory and critical care medicine. 2002;166(10):1388-95.
  17. Susarla SM, Abramson ZR, Dodson TB, Kaban LB. Cephalometric measurement of upper airway length correlates with the presence and severity of obstructive sleep apnea. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2010;68(11):2846-55.
  18. Buchanan A, Cohen R, Looney S, Kalathingal S, De Rossi S. Cone-beam CT analysis of patients with obstructive sleep apnea compared to normal controls. Imaging science in dentistry. 2016;46(1):9-16.
  19. 19.       Momany SM, AlJamal G, Shugaa-Addin B, Khader YS. Cone Beam Computed Tomography Analysis of Upper Airway Measurements in Patients With Obstructive Sleep Apnea. The American journal of the medical sciences. 2016;352(4):376-84.